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第四期：认知行为疗法介绍及使用（一）

2016-1-11

来源:未知

点击数: 42044 作者:未知

主讲：王心怡心理辅导员之家整理
也许你有过这样的经历，你对某个问题感到不安，然后你向朋友诉说了这个情况。朋友说的一些话，你以前从来没有想到过。当你把他们说的这些话加以考虑，不禁豁然开朗。向朋友倾诉，能够让你得到重新考虑某个问题的办法。当你从不同的角度去考虑问题，你的感受也会发生改变。
我们每天的经历都可以证实这个简单的原则——我们的想法决定了我们的情绪。事情可能出差错，我们会遇到很多挫折。我们对此是否感到不安，以及我们苦恼的程度，在很大程度上取决于我们怎样看待它们。事实上，每当我们感到愤怒、内疚、焦虑、羞耻、受挫、怨恨或者忧郁，都是我们认知导致的——是我们关于某个情况的想法和观念使我们产生这种感受。尽管我们可以责怪别人，责怪生活处境使我们感到难受，但其实，我们的情感主要取决于我们的认知。
我们也许不能改变别人，也许不能改变环境，但我们可以改变自己的思维方式。如果我们学会用一种更健康的方式来思考，我们就不会遇到问题便自寻烦恼。这一简单的理念是认知行为治疗的一条关键原则。所以其实，我们对于CBT的学习不仅可以应用到学生、孩子、身边的人身上，更重要的是可以运用到自己身上。

情境/事件——想法（认知）——情绪、行为、生理反应

与其它领域的学科相比，心理学是一门非常年轻的学科。130多年前，1879年，冯特在德国莱比锡大学建立了第一个心理科学实验室。认知行为疗法就更年轻了，它产生于20世纪60年代，并且直到最近的三十四年才被广泛采纳为处理心理问题的“典范”。
心理学领域最有名的先驱：弗洛伊德，强调潜意识的心理过程对我们情感与行为的影响（冰山理论）。他的理论一个核心观点就是：心理问题源于潜意识中的心理冲突和童年经历。要解决这些苦恼，当事人就要通过回忆并理解自己早期的童年经历，来获得对潜意识冲突的顿悟。
弗洛伊德的疗法被称为“精神分析”。在最近的几十年中，心理学领域的很多学者对弗洛伊德的观点提出挑战，并且想通过科学的方法进行验证。作为一名科学家，阿伦.贝克也是受过精分训练的，它想对这个理论作出验证，就做了一些相关的研究。在精分理论中，抑郁是指愤怒指向内的攻击。那么阿伦.贝克认为抑郁的人在梦中会有更多的攻击行为。但实际上，通过研究，他发现抑郁症患者他们梦里的情境和现实中的想法类似，更多的是关于痛苦、负性情绪。在做研究的过程中，他发现了CBT。而在1977年，研究证实：CBT对于抑郁症的疗效类似于丙咪嗪（治疗抑郁症的常用药），并且CBT的预后更好，这是有史以来第一次谈话疗法能够挑战医疗。
实际上，不止是从1977年开始，从50年代开始，就开始有行为矫正方面的理论。精神分析、行为主义、人本主义是心理学三大流派。其实这个时期，行为理论和认知理论都有所发展。我们熟知的巴甫洛夫、斯金纳（“强化”“消退”系统脱敏、条件反射、交互抑制）：不考虑认知、不考虑大脑，只看什么东西进去，什么东西出来，不去看黑匣子里的认知（以前举过的我接触的自闭症的孩子，害怕电钻的声音，那么就带电钻去他家里给他脱敏）。还有，艾森克、班杜拉（行为矫正、行为治疗）。班杜拉在认知行为的理论上作了很大贡献，在理论上，他将行为与认知结合，但是在治疗时又只是强调了行为这一部分。第二个阶段是在80年代。这个时期，行为理论与认知理论结合。90年代后期，CBT真正被认可。
CBT起源于抑郁症，扩展到强迫症、惊恐等各种官能症。一般很多心理问题都可以使用CBT，比如重度抑郁障碍、老年抑郁症、惊恐障碍、强迫症、社交恐惧症、婚姻问题、家庭问题、愤怒和敌意、品行障碍、物质滥用、双向障碍，还有一些心因性疾病等等。除了有认知损害类的来访者，我们一般都可以使用CBT。当然我们也需要根据各方面的条件，去衡量我们的来访者适不适合作CBT。比如有的来访者她就想探究自己的过去自己的童年，或者解析自己的梦。
在认知治疗中，阿伦.贝克和阿尔波特.埃利斯都是很著名的两位心理学家（都是经过精神分析培训的），艾利斯的合理情绪疗法（开始是合理情绪疗法RET，后来是合理情绪行为疗法REBT），我们知道，就是ABC理论。艾利斯的影响力小于贝克，他们的理论根据有些区别。艾利斯有更多的哲学基础，所以他的理论中辩证性强，而且非专业人士更容易懂，但是他没有太多的研究支持。而beck的理论更偏重于实证，有更多的科学基础。艾利斯强调我们错误的观念是“非理性的观念”，贝克强调错误的观念是“不利于适应的想法”。他们都认为：治疗的目标应该是帮助人们认识并改变错误的思维模式，认识并改变挫败自己的行为。
实际上CBT看起来简单，要给它下定义，其实很难回答。那我们可以来解释下CBT的要素：第一，CBT是心理治疗的一个流派。第二，CBT是谈话疗法，就是心理咨询常用的方式。是一种在谈话过程中，来访者需要越来越多的主动参与的疗法。第三，CBT是以问题为导向，聚焦目标，着眼于现在，着眼于当下问题的。这并不是说童年经历不会影响到我们现在的思维和情感方式——童年经历肯定会有影响。CBT认为我们可以不避讳自己在童年遭受过艰难困苦，从而获得新生的关键在于我们今后能做什么。而且其实CBT也不是完全不顾及到我们童年的影响的，后面我们会提到“核心信念”，这个就是涉及到我们过去形成的图式。当出现两种情况时，我们可能会采取动力学的方法。第一种是来访者非常想探究自己的过去；第二种是来访者完全陷入自己的情绪无法自拔。（要注意的是，即使我们可能采用了一些动力学的技术或者家庭治疗等其他技术，但我们的个案概念化的整体过程中还是使用CBT流派，CBT化）第四，是个系统的过程，是个结构化的过程。CBT的目标就是尽快结束，所以它是短程、高效的。不像精神分析，我们可以做好几年。而且相对于精神分析流派的治疗，CBT的过程更有条理和规划。精神分析流派的咨询也会有咨询目标，但是每次咨询和治疗之前没有具体的计划，一般是跟着来访者的思路走。当然，CBT也是具有来访者中心的基本理念的，但是在咨询的过程中会更有计划性。比如适合做CBT的病人，有时候我们会把他们叫做“好病人”，我们进入治疗阶段是很快的，也就一到两次。有些患者特别有条理性，他们不想去自由联想，不想去回忆过去，每次来咨询都会拿个小本本坐记录，那么这类来访者就很适合做CBT。第五，是行为理论与认知理论的融合。认知行为理论其实包括了两个部分，认知理论和行为理论。很多人认为CBT有三个阶段，行为治疗——认知治疗——正念（有目的的、此时此地的, 不带判断的觉察。）。
认知行为理论有很多形式：辩证行为疗法（DBT）、接受承诺疗法（ACT）、正念为基础的认知行为治疗（MBCT）、接纳承诺疗法、暴露疗法、情绪治疗、行为激活等，它们可以说是认知行为疗法的分支，也可以说是运用到认知行为疗法的不同技术。尽管CBT不同分支所采用的技术和术语会有所不同，但是它们都基于这样一个解释：一个特定的心理障碍有其特定的信念和行为策略。

三角（感受、想法、行为）+情境
目标是改变/干预：情绪不好。——改变行为、想法（认知）->间接改变情绪
Eg:和朋友约好时间出去玩，结果朋友迟到了二十分钟。——情境
感受：愤怒。想法：你怎么能迟到呢？害我在等傻等了二十分钟。你应该守时。
行为：发怒、指责。
改变行为：先闭嘴半小时。
改变想法：他有什么事情耽搁了。他就是这么慢腾腾的个性。
情绪是不是会发生变化？

CBT三角的运作
行为机制
〉三角的每个点影响每个其它点：一带二
〉来回反复考虑各点之间的影响
〉循环运动或流动（在任何方向上，从任何点上）
评估情境（或时刻）的背景
〉描述一个情境或时刻：谁、什么、哪里、何时
〉人：是一个具有思维、感受和行为的“综合体”
〉在三角内评估流动关系（哪一点、为什么？）
行为改变
〉人们想要感觉更好，但感觉不能被直接改变
〉能直接改变的是行为和想法
〉在CBT中，改变的循环开始于积极选择改变
行为和想法，这会影响到感受
〉个人的成功体验使正性改变的循环能长久存在：
成功推动了继续这个循环的行为

很多家长认为对自己孩子的行为训练是治标不治本，Eg（略）
严重的抑郁症：不愿意改变认知：能不能从床上滚下来——改变行为：感受会不会有不一样

所有CBT方法关注的都是两个关键的方面：纠正认知和改变行为。
CBT基本的认知技术就是认知重建，即确认和改变失调的想法。——对我们的想法进行质问，“有没有其它方式来看待这一情况呢？”
行为技术：暴露（主要技术）、社会技能训练、放松训练、结构化问题解决。Eg：害怕坐电梯就多做几次电梯、害怕跟人说话就多说自己话（戴着脑子）。

标准化的治疗过程：
1．向来访者介绍评估和治疗过程
2．进行评估，确定治疗的焦点问题（开始阶段：个案形成或个案概念化）
3．制订治疗计划
4．实施治疗（中间阶段：学习和练习CBT技术。）
5．在合适的时机结束治疗
　　首先要进行心理教育，心理教育是治疗的润滑剂，在咨询初期起到知识普及的作用。告诉来访者CBT是什么，治疗的大致过程和需要的时间：强迫症 26次、社交焦虑症27次；强调合作与积极参与：议程设置、HW、目标达成（咨询师是教练—>自己成为自己的教练）；
用CBT的工作原理（概念化）来整理来访者的问题
导入治疗
请来访者简要介绍其当下面临的问题——是一个很好的入手点。
“我今天能帮你做些什么”“最近你遇到了什么样问题”
强化分享行为：乐意提供帮助、告诉别人非常私密及苦恼的事情是多么不容易、将困难正常化“你现在遇到的问题与来我们诊所很多人……”——基本技术
通过来访者描述来访者的事件来解释三角
来访者对于这件事有什么反应？
来访者的朋友对同样的事有什么反应？
为什么不一样？性格不一样？是什么？（自动思维不一样）
评估（症状、影响、时间、诱因、情绪变化、生活时间、时机等）、诊断、个案概念化（情境、自动思维，中间信念、核心信念、早年经验，情感生理行为）。
评估过程：
人口统计学信息
家庭背景
目前的问题：
对问题的描述；
问题的起始和进程、症状出现的频率或发作的频率；
问题开始时的环境事件；
与问题相联系的思维；
对触发因素或生活实践的反应；

列出完整的问题清单，将所有的问题削减为最多5-8项，并按照治疗的优先级排序。（咨询师要向来访者强调一点：并非清单上所有项目都将成为治疗的重点，列出所有相关项目的意义在于，随时提醒双方都有哪些问题是需要引起注意的）——个案概念化的开端

制定治疗计划、实施治疗计划、结束治疗（总结归纳、处理分离）。

什么是CBT：三角

基本原理可以帮助治疗师从想法、情绪、行为三者间的关系来理解来访者的问题，从而设定治疗计划，并导引出具体的治疗方法；
CBT的认知模式假设：
人的情感、行为及生理反应受他们对事件的解释-评价的影响；
感受更取决于人们如何解释这一情境；
对应于情境的想法：自动思维
信念与图式：自动思维源于产生相应的信念与图式

如何去识别自动思维（启发式提问、探索性的问题——苏格拉底式提问）
有情绪的变化（尤其是情绪剧烈变化的时候），背后一定有思维的出现。情绪加工比理性加工快得多。自动思维很迅速，很简短，自动的，不易察觉的（前意识），可以是想法，可以是画面，也可能就是一些闪现的词“妈呀！”它是不加判断的，没有经过深思和考虑的，而且认为是真实的，不全是错误的或者消极的。
观察到情绪变化时，可以立即打断他“我看到你xxx，你刚刚想到了什么？”“你刚刚脑子里闪过了什么”“你难过的背后是什么”
“有没有其它可能呢？有没有第三种可能呢？”
引导式发现：
“近来情绪一直很低落，能否谈一个记忆很清楚的最近的例子？”
……
“那个时候你脑子里闪过什么？”
……
“接下来发生什么？”
……
“当你听或看他这么说的时候，你脑子里闪过什么念头？”
……
“还闪过其他的念头吗？”
……

思维记录单/情绪检测单
三栏表——>五栏表——>……
合适的难度：从易到难

三栏表-1
情境
自动化思维
情绪极其强度
情境（你看到了，我也看到了）
自动化思维（是否合理。符合/歪曲事实、符合逻辑、超出事实）
情绪极其强度

Eg:我给室友发了两条短信，她都没有回复。
她可能生我气了。
不开心。

回到当时的情境：你当时和谁在一起。穿的什么衣服。具体什么时间点。当时在做什么。（时间、地点、人物）

情绪：不愉快、不开心。
治疗师需要学习命名情绪，情绪词表、情绪清单。
Eg：愤怒、悲伤、焦虑
跟别人眼睛对视　焦虑
儿子没有回信　悲伤
朋友聚会没人跟我说话　悲伤
上课举手发言　焦虑
哥哥看电影不带我去　愤怒
室友在宿舍放音乐声音太大　愤怒
期中考试化学不及格　悲伤
明天有考试　焦虑
朋友借我的书不还　愤怒

Eg:给每种情绪列出五个同类词
愤怒：愤恨、愤慨、恼火、生气、烦恼、怨恨、憎恨
悲伤：悲哀、沉痛、痛苦、痛心、心酸、难过、伤心、失望、孤独、忧虑、发愁、低落

六种基本情绪：愤怒、恐惧、厌恶、快乐、抑郁/忧郁、惊奇。
“不愉快是种什么样的情绪呢？”——可以写在表格下方供来访者参考。
“纠结的时候，你生气吗？”“你担心吗？”——提供更多的描述供来访者选择

抑郁症、焦虑症的患者自动化思维（负面）常常是一串接一串，而且信以为真。（管状视力）想法——>情绪——>想法（事件）——>情绪——>……

Eg:焦虑症（略）
看表格时要看情绪的分值、情绪持续的时间、影响有多大。如果是符合事实的，即使是负面情绪也是合理的。重点是如何问题解决。
想法很少有完全的错误，需要分情境。（抑郁症、焦虑症一般就是思维太僵化、应该…，不够灵活）

我们的自动化思维非常强烈的时候，可以直接说出来。
有时候，自动化思维会以问题的形式出现，说明来访者对这个思维也有所怀疑。
——使来访者的问句变成陈述句。并标出0-100分的相信程度
三栏表-2
自动化思维常常是绝对化的。
有时候信念也会以自动思维的方式出现，这是要小心来访者有没有人格障碍。
Eg:发短信给室友，但是室友没回复。——“我总是一个人，我一直是一个人，从来没有人关心过我”——边缘性人格障碍

n 心境检查
n 设置议程
n 获取来访者的最新信息
n 回顾家庭作业
n 安排各项议程的优先顺序
n 会一个具体的问题进行工作，并在该情境下教授认知行为治疗技巧
n 进行后续讨论并共同设置相关的家庭作业
n 对第二个问题进行工作
n 提供或者引导来访者进行总结
n 回顾新布置的家庭作业
n 引导来访者进行反馈
每次治疗过程中首先与上次咨询做连接，检查心境（情绪如何，评分），检查家庭作业（每次都检查，强化、迁移作用）、设定议程（根据来访者问题的重要性形成问题清单）
讨论议程上的问题（占用时间较长）、布置新的家庭作业（学会怎么做作业，了解情绪、想法是什么，非常重要）
总结反馈（询问来访者收获了什么，是否有不舒服的体验，这里也帮助咨询师在结束咨询后反思）。
结构化很重要，比如暴露需要隔一天做一次、没时间的话自我暴露多一些（要有结构）

那么我们今天布置一项家庭作业：自己做一个自己的三栏表，记录自己情绪变化的一件事。
有没有什么问题？需要多长时间？具体什么时间做？怎么提醒自己在这个时间做？做的过程中会遇到什么困难吗？有什么会阻碍你做作业吗？有没有准备作业本子？你们确定会去做吗？
——不愿意做作业：针对作业本身的自动思维（没有时间做？忘了？做的不认真？可能的原因？不明白作业的功能、作业与症状的关系、作业与治疗目标的关系）
——不愿意做作业，可能改变要比别人慢一些。别人要15次，你可能要20次。——愿意，也可以：那么要求回去听咨询的录音。

找出引起自己情绪变化的十件事情——看看有没有内在联系，又没有内在主题，那就是你的特点。最后用一句话总结一个规律。为什么在不同的情境中出现类似的认知偏差？
深化CBT模型。
情境/时间——>自动化思维（中间信念、核心信念）——>情绪、行为、生理性反应